Все мы периодически обращаемся за помощью в медицинские учреждения: проходим обследования, сдаем анализы, получаем рекомендации врачей. И часто не задумываемся, что здравоохранение — это не только медицинский персонал, оборудование, поликлиники и больницы, но и сложнейшая экономическая система со своими законами и правилами. Этот механизм нуждается ...
Все мы периодически обращаемся за помощью в медицинские учреждения: проходим обследования, сдаем анализы, получаем рекомендации врачей. И часто не задумываемся, что здравоохранение — это не только медицинский персонал, оборудование, поликлиники и больницы, но и сложнейшая экономическая система со своими законами и правилами. Этот механизм нуждается в постоянном регулировании, а его финансовые потоки — в контроле. «Аккумулированием» финансов для развития этой отрасли в нашем регионе занимается Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области. Также у этой структуры — много других важных задач. Чем живет и как работает ТФОМС Тюменской области?
Об этом мы решили поговорить с его исполнительным директором — Сергеем Махановым.
Финансирование здравоохранения увеличится— Сергей Николаевич, расскажите о целях создания Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области? — Все территориальные фонды в России организованы в 1993 году, чтобы собирать средства налогоплательщиков. Наша задача состояла в том, чтобы сохранить и направить на развитие здравоохранения финансовые ресурсы в сложное для государства время. Поэтому до 2000 года все четыре внебюджетных фонда (обязательного медицинского страхования, социального страхования, занятости и пенсионный фонд) работали наравне с налоговой инспекцией. У них было право собирать налоги самостоятельно. Как известно, в 2000 году эту деятельность централизовали в налоговой инспекции. Тогда был введен единый социальный налог, который расщепляется в тех же пропорциях на нужды здравоохранения, пенсионного фонда, социального обеспечения… — Какое место теперь занимает ТФОМС в данном процессе? — Хотя от нас ушла функция сбора налогов, мы продолжаем «аккумулировать» финансы на развитие здравоохранения Тюменской области. Средства на обязательное медицинское страхование собираются налоговыми службами, затем соответствующий процент перечисляется в фонд, а тот, в свою очередь, распределяет их между лечебными учреждениями. С 2005 года здравоохранение области окончательно перешло на финансирование из единого источника. В итоге сегодня фонд — основное финансовое звено здравоохранения Тюменской области, ведь финансирование практических всех затрат этой отрасли — прерогатива ТФОМС.— Как известно, Тюменская область стала пионером в этом вопросе. Однако существуют разные точки зрения по поводу одноканального финансирования…— Да, действительно, прецедентов в нашем государстве не было, но я считаю, что это прогрессивная модель. Кстати, по планам Министерства здравоохранения и социального развития РФ, остальные регионы должны полностью перейти на эту систему в 2007 году. Общаясь со своими коллегами на заседании Минздрава, я понял, что во многих регионах хотят внедрить такую модель уже сейчас, но нет возможностей. Не всегда есть взаимопонимание со стороны исполнительный власти, не во всех регионах позволяет финансовый потенциал. Наш губернатор — новатор, не боится новшеств, так что мы стали первыми. — От чего зависит финансовая устойчивость системы ОМС в Тюменской области? — Во многом от бюджета области. Бюджет нашего фонда формируется из двух источников. Первый — единый социальный налог, второй — платежи на неработающее население. У нас достаточно наполнения и того, и другого. Учитывая то, что регион экономически стабилен, нормально развивается, мы чувствуем себя достаточно спокойно. Можно привести весьма любопытные факты. Так, если в 2001 году территориальная программа государственных гарантий составляла 2 млрд 256 млн рублей и на одного жителя юга области приходилось 1670 рублей, то уже в этом году программа стартовала с 5 млрд 588 млн рублей, что в перерасчете на одного человека составляет 4239 рублей. Замечу, что это один из самых высоких показателей в стране.— В проекте бюджета Тюменской области на 2006 год запланировано увеличение финансирования социальной сферы на 29%. Будет ли увеличено финансирование на здравоохранение? — Да, ждем, что бюджет на оказание медицинской помощи в следующем году увеличится практически на 900 млн рублей по сравнению с этим годом. Это в части, касающейся территориальной программы госгарантий. У нас также возрастает приток из федерального источника финансирования: ожидается развитие амбулаторно-поликлинического звена, скорой медицинской помощи, увеличение заработной платы врачам.Пациент выбирает лучшее— ТФОМС Тюменской области имеет сложную структуру? — С созданием нашего фонда одновременно были организованы 27 филиалов, но в 1997 году их «укрупнили» до трех — в Тобольске, Ишиме и Заводоуковске. Такая структура остается неизменной до сих пор. Региональные филиалы курируют работу лечебно-профилактических учреждений в муниципальных образованиях. Вся северная часть юга области закреплена за тобольским филиалом, южная — за ишимским, центральная — за заводоуковским. А ЛПУ Тюмени и всех прилегающих районов курирует тюменский филиал. — По каким направлениям работает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области в настоящее время? — Это составление, формирование и реализация программы государственных гарантий, разработка тарифного соглашения, регулирование ценовой политики в здравоохранении. То есть определяется объем услуги, из чего она состоит, сколько она стоит. Мы занимаемся контролем за использованием средств в здравоохранении и качеством оказания медицинской помощи — экспертизой. Также федерацией нам поручено и дополнительное лекарственное обеспечение. До прошлого года мы выполняли функцию основного страховщика в Тюменской области, теперь эта миссия возложена на страховые компании, выдающие полисы ОМС. Конечно, одно из важных направлений сегодня — это регулирование деятельности этих страховых компаний.— Что-то изменится в новом году, появится ли «новый фронт» деятельности? — В следующем году на нас будут возложены дополнительные федеральные функции. Во-первых, нам частично возвращают регистрацию налогоплательщиков. Во-вторых, на базе фонда будет находиться федеральный центр обработки данных — это связано с дополнительным лекарственным обеспечением, поскольку создается единая всероссийская база данных федеральных льготников. Также фонд будет принимать участие в реализации на нашей территории национального проекта в сфере здравоохранения.— А каков был уходящий год для фонда? — Те сферы деятельности, которыми мы занимаемся, получили детальную проработку. Мы увидели новые проблемы, над решением которых трудились ежедневно. Если первая половина года — это формирование всех бюджетных процессов, финансовых потоков, отработка взаимодействия со страховыми компаниями, то во втором полугодии велась большая работа по контролю за качеством медицинских услуг. Для этого были внедрены стандарты оказания помощи в лечебно-профилактических учреждениях и введены листы учета медицинских услуг, которые подписывают пациенты. Также были пересмотрены стандарты взаимодействия между ТФОМС, страховыми компаниями и лечебно-профилактическими учреждениями. — Как ведется работа с листами учета медицинских услуг? Есть ли пациенты, выражающие недовольство оказанной медицинской помощью?— Все листы просматриваются специалистами. Если пациент выразил свое недовольство качеством помощи или отметил грубость медицинского персонала, то по каждому такому случаю проводится медико-экономическая экспертиза. Если экс-перты убеждаются в том, что жалобы обоснованны, то счета за пациентов медицинскому учреждению не оплачиваются. В настоящее время мы имеем 1,5% возвратных счетов. Оплата происходит только по этим листам. — Скажите, пожалуйста, такие листы учета введены уже повсеместно? — Да, во всех лечебно-профилактических учреждениях. Конечно, вначале был установочный этап. У нас были случаи, когда ЛПУ не выдавали пациентам листы учета и учреждениям было отказано в оплате. Такие инциденты имели место в одной из областных больниц, в ряде районных больниц и городских поликлиник. Сегодня такая форма работы введена везде. Но если пациенту не дают подписать лист учета медицинских услуг, то он должен интересоваться: почему? Ведь многое зависит и от культуры самих пациентов. Мы же сделали все для того, чтобы человек чувствовал свое участие в процессе оказания ему медицинской помощи. Лист учета — как раз такой вид участия. Пациент видит, сколько тратит на его лечение государство, имеет право выразить свое мнение после посещения докторов.— Эти и другие пункты реформирования здравоохранения, например свободное хождение полиса ОМС, создают конкуренцию среди лечебно-профилактических учреждений. На ваш взгляд, это положительный процесс?— Я считаю, что это хорошо как для пациента, так и для ЛПУ. Ведь мы уходим от советской системы, при которой человек должен был лечиться только по месту жительства и нигде больше. Сейчас пациент может получить медицинскую помощь в рамках системы госгарантий там, где ему лучше. В свою очередь, это заставляет лечебно-профилактические учреждения внедрять новые медицинские услуги, улучшать качество — то есть развиваться в процессе своей работы. Безусловно, это «играет на руку» пациентам, ведь доходы медицинских работников зависят от того, насколько удовлетворен клиент и обратится ли он в это лечебное учреждение в следующий раз, когда ему понадобится помощь. Если же ЛПУ теряет пациентов, то теряет, соответственно, и деньги. Это рынок медицинских услуг. И хорош он тогда, когда цивилизованный и организованный. Стопроцентный контроль за качеством— Сергей Николаевич, вернемся к страховым компаниям. Если раньше страхование по ОМС осуществлял только фонд, то с начала года это стало прерогативой компаний-страховщиков…— Да, в этом процессе мы выполняем направляющую функцию. На страхование неработающего населения между компаниями был проведен открытый конкурс, страхование же работающего населения — это свободный рынок, на котором и ведут свою деятельность страховщики. — Сейчас уже можно проанализировать, удачна ли такая расстановка сил? — Признаюсь, что мы планировали увидеть не только работу по страхованию населения. Хотели иметь в лице страховых компаний партнеров, получать от них инвестиции в медицинские учреждения, дополнительное развитие страхового рынка. Но прошедшее время можно назвать установочным периодом. Сейчас компаниям предлагают заключить соглашения о намерениях на 2006 год о том, что они будут вкладывать деньги в ЛПУ, развивать сервис, добровольное медицинское страхование. Надеюсь, что в следующем году мы сможем оценить новый виток развития страховых компаний. — Имея на руках полис добровольного медицинского страхования, человек может получить гораздо больший объем помощи «бесплатно"… Пользуется ли сейчас спросом этот вид медицин-ской страховки? — Можно констатировать, что пока по системе ДМС застрахован небольшой процент населения, в основном это корпоративно-производственное страхование. Но мы планируем развивать этот вид услуг, ту схему добровольно-медицинского страхования, которая уже отстроена, отработана в этом году. — Защитой прав застрахованных по ОМС пациентов теперь занимаются эксперты страховых компаний. Как в этом участвует фонд? — Сначала информация идет в страховую компанию, с ней работают эксперты. Но, несмотря на это, все жалобы пациентов находятся под пристальным вниманием специалистов фонда, ни одна претензия не проходит мимо нас. Стопроцентный контроль оставляем за собой. Так, все четыре судебных процесса в сфере защиты прав застрахованных, которые были в этом году по Тюменской области, шли от имени фонда. Судебные иски касались возмещения денежных средств и причинения вреда здоровью. Решения были приняты в пользу пациентов, это компенсационные выплаты и выплаты на восстановительные операции. «Сотрудничество» расширится— С начала года в нашем регионе действует программа «Сотрудничество», в том числе и в сфере здравоохранения. Пациенты из округов получают помощь в медицинских учреждениях тюменского юга. Фонд является одним из основных участников реализации программы… — Да, на нас полностью возложены все финансовые обязательства, связанные с осуществлением программы, тогда как важной организационно-методической составляющей занимается департамент здравоохранения Тюменской области. При этом наша общая задача, включая правительства автономных округов, это работа на пациента — облегчить его состояние, организовать доступность медицинской помощи. Компенсируются не только затраты на лечение пациента, но и проезд от места проживания до ЛПУ и обратно. Качество медицинской помощи, которое предлагают наши лечебно-профилактические учреждения, можно сравнить со столичным. На юге области имеется огромный научный потенциал, мощнейшая лечебно-диагностическая и клиническая базы. «Сотрудничество» позволяет приблизить высококвалифицированную помощь жителям Севера, восстановить исторические связи, использовать на благо людей все ресурсы большой Тюменской области. Мы стараемся дать пациенту все самое лучше. Предлагаем отличные условия не только выхаживания больных, но и комфортабельного пребывания в стационаре. Мы прекрасно понимаем, что сегодня человек хочет не просто получить качественное лечение, но и чувствовать комфорт, заботу, внимание. — По какому принципу подбирались ЛПУ, задействованные в программе?— Специалисты из Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов подавали заявки на определенный вид медицинской помощи — той, что недостаточно развита на северных территориях, в чем есть особая потребность населения. В соответствии с этими пожеланиями и отбирались учреждения. Сегодня по программе «Сотрудничество» работают 13 крупных ЛПУ юга области. Многие методики, использующиеся здесь, относятся к высокотехнологичной медицине, являясь уникальными и для региона, и для страны в целом. — Такое «Сотрудничество» оказалась востребованным? — Программа в сфере здравоохранения оказалась весьма востребованной, полностью оправдала себя. Сейчас можно с уверенностью говорить о том, что жители северных округов хотят лечиться у нас и получают ту медицинскую помощь, которая недоступна на местах. К настоящему времени количество пациентов, пролечившихся в рамках программы «Сотрудничество», составило более 25 тысяч. Сегодня программу выполнили на сто процентов, все финансовые средства освоены. Более того, заявленных квот оказалось даже недостаточно. — Это означает, что в этом году пациентов с Севера по программе лечить больше не будут? — Мы принимаем пациентов на лечение. На недавнем Совете трех губернаторов было принято решение об увеличении квот до конца года. Сейчас мы ждем дополнительных нормативов по этому поводу. А на следующий год планируется расширить количество квот практически в два раза. — Не сказалось ли увеличение количества пациентов с Севера на качестве оказания медицинской помощи жителям юга области? Не стало ли больше жалоб и претензий?— Можно с уверенностью сказать, что реализация «Сотрудничества» никак не отразилась на оказании медицинской помощи жителям юга региона. Мы может спокойно принимать дополнительных пациентов, так как наш коечный фонд это позволяет. В целом происходящие процессы положительны, так как благодаря притоку пациентов, а значит и финансовых средств, наши лечебные учреждения развиваются. Повышается профессионализм врачей, поскольку они стали более востребованными. Здесь можно говорить о многих позитивных моментах… **Справка «Вслух о главном»
*Обязательное медицинское страхование осуществляется в России на основании Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом в 1991 году. Этот документ устанавливает правовые, экономические и организационные основы ОМС и является гарантией конституционного права граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь. Вся система медицинского страхования призвана обеспечить реализацию основной цели — гарантировать россиянам при возникновении страхового случая получение качественной медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Как известно, страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но направление финансовых ресурсов осуществляется непосредственно при обращении за лечением определенного человека. Здесь работает принцип «здоровый платит за больного». При этом граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС. Это правило можно обозначить: «богатый платит за бедного».
Так уж сложилось, что в нашей стране реализация своих конституционных прав во многом связана не с активной позицией самого человека, а с деятельностью специально созданных государством для этих целей структур. Именно для этого в 1993 году была сформирована система государственных некоммерческих финансово-кредитных учреждений, среди которых был и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и подобные территориальные структуры. Этим организациям было поручено реализовывать государственную политику в сфере ОМС, в том числе — обеспечивать права граждан.
*
**Справка «Вслух о главном»
*ТФОМС Тюменской области — независимый субъект, который осуществляет вневедомственный контроль за качеством медицинской помощи, оказываемой населению, тщательно проверяет технологию ее предоставления. Поэтому большой объем работы специалистов фонда связан с рассмотрениями жалоб жителей области. Обращения ежедневно изучают квалифицированные врачи, юристы и эксперты. Они выявляют истинные причины недовольства пациентов в той или иной ситуации.
Благодаря такой деятельности многим гражданам лечебно-профилактические учреждения возмещают деньги, если эти средства действительно были неоправданно востребованы с человека для оплаты лечения. Требования ТФОМС, как контрольного органа, ЛПУ всегда исполняют. Разбор сложных ситуаций помогает в наведении порядка, и чаще всего такие случаи не повторяются. Но при необходимости специалисты ТФОМС Тюменской области готовы отстаивать право пациента на качественное лечение по ОМС в различных инстанциях, включая судебные органы.
Для достижения финансовой устойчивости системы ОМС проводятся медико-экономические экспертизы счетов ЛПУ, осуществляется контроль за рациональным использованием финансовых средств, направленных на обязательное медицинское страхование. Плановые проверки всех лечебно-профилактических учреждений проводятся высококвалифицированными специалистами фонда.*
